* نام :
لطفاً نام خودتان را بنويسيد
* نام خانوادگی :
لطفاً فاميلی خودتان را بنويسيد
* آدرس :
لطفاً آدرس خود را بصورت کامل وارد نمایید !
* تلفن ثابت :
لطفاً تلفن ثابت رو به همراه کد پیش شماره وارد نمایید !
* تلفن همراه :
لطفاً موبایل را دقیق وارد نمائید
* ایمیل :
لطفاً آدرس ایمیل را وارد نمایید !
* تاریخ خرید محصول :
/
/
لطفاً تاریخ خرید محصول رو وارد نمایید!
* نام برند :
لطفاً نام برند را بنويسيد
* سایز و نام طرح آج تایر :
لطفاً سایز و نام طرح آج تایر را بنويسيد
* نام نمایندگی، نام شهر و استان :
لطفاً مشخصات نمایندگی را بنويسيد
* نام مرکز خریداری محصول :
لطفاً نام مرکزی که محصول را از آنجا خریداری نمودید را بنويسيد
* شرح شکایت :
لطفاً شرح شکایت را وارد نمایید !